美容室カルテ制作サポート
アンケートの文例を記載いたしました。
制作の際のヒントにどうぞ！
『タイトル文』
ご来店ありがとうございます。お手数ですがご質問にお答えください。
アンケートにご協力ください。
『来店』
来店動機
ホームページ・SNS・ネット・口コミ・評判・ホットペッパー・チラシ・広告・紹介（ 様）その他（ ）
当店をどうのように知りましたか？
( ）
サロンに行く回数（年)
カット（年 回） パーマ（年 回） カラー（年 回）
縮毛矯正（年 回） その他（ ）
美容室を変えたきっかけ
引越し・前担当者が辞めた・いろいろな美容室に行っている・嫌な思いをした・その他
来店可能な時間帯
□土・日 □いつでも □かわらない
来店頻度
□１ヶ月 □１ヶ月半 □２ヶ月 □３ヶ月以上 □半年
『髪の悩み・トラブル』
髪や頭皮のお悩みはございますか？
褪色 ・ 抜け毛 ・ ダメージ ・ くせ毛 ・ 直毛 ・ ボリュームがでにくい
ひろがりやすい ・ 頭皮の乾燥 ・ 頭皮の脂 ・ フケ ・ かゆみ
その他（ ）
頭皮のトラブル
□ ない □ 過去にあった □ ある（ ）
アレルギーについて
無・有 症状（ )
カラー・パーマなどの薬剤でのアレルギー
無・有 症状（ ）
『職業』
ご職業
学生・パート・アルバイト・会社員・主婦・自営業・その他（ ）
『メニュー』
本日のメニュー以外で興味のあるメニューがあれば教えて下さい
□カット □カラー □パーマ □スパ □トリートメント
『お手入れ』
日々のお手入れ方法
自然のまま ・ ドライヤー ・ クルクルドライヤー ・ カーラー
ヘアーアイロン ・ その他 （ ）
お手入れ時間
（約 分）
スタイリングにかける時間
□ ２〜３分未満 □ 5 〜10分 □ 10〜20分 □ 20分以上
使用しているスタイリング剤
□ 使っていない □ 現在使用しているもので満足 □ いい物があれば使用したい
『スタイル』
ご希望のスタイル
変えたくない ・ 変えたい ・ よくわからない ・ おまかせ
大人っぽく ・ 大胆に ・ 若々しく ・ 清楚に ・ ファッショナブルに
ご希望の見え方
スポーティーに ・ ボーイッシュに ・ 普通っぽく ・ その他 （ ）
ご希望メニュー
カット ・ カラー ・ パーマ ・ 縮毛矯正 ・ その他 （ ）
現在のヘアスタイル
気に入っている ・ 少し変えたい
現在のヘアスタイル
ふんわり ・ さらっと ・ しっとり
『好み』
好きな色
白 ・ 赤 ・ 青 ・ 黄 ・ 黒 ・ 緑 ・ 茶 ・ その他（ ）
好きな雑誌
ファッション誌 ・ 料理本 ・ 週刊誌 ・ その他（ ）
好きな系統
ナチュラル ・ ガーリー ・ カジュアル ・ コンサバ ・ その他（ ）
好みのイメージ
シック・モダン・エレガント・フェミニン・ナチュラル・キュート・その他（ ）
『対応・要望』
シャンプーでの力加減
強い ・ 普通 ・ 弱い ・ 得になし
マッサージでの力加減
強い ・ 普通 ・ 弱い ・ 得になし
シャンプーの時の声かけ（お湯加減や力加減）
してほしい しなくてよい どちらでもよい
ご希望の対応は？
楽しく会話したい ・ 本（雑誌）を読みたい ・ しっかりカウンセリングしてほしい
疲れているのであまり話さないでほしい ・ おまかせ
仕上がり時間の
特になし ・ 時 分までに仕上げてほしい
今までに美容室で不快に感じたことはございますか？
（ ）
DM等の送付
はい ・ いいえ
その他ご要望があればご記入ください
（ ）
『個人情報の取り扱い』
ご記入頂いた個人情報は当店管理業務にのみ利用し、
他の目的での利用や第三者へ譲渡・開示をすることはありません。
当社は、お客様のプライバシーを尊重し、お客様の個人情報の管理に細心の注意を払い取扱います。
ご記入された内容は当店にて責任をもって保管いたします。
お客様のご要望はできる限りスタイリストにお伝えください。
お客様にご記入頂きました個人情報につきましては、サービス向上・改善目的外の利用、提供は致しません。
当店で責任を持って大切に保管させて頂きます。
ご記入頂いた個人情報は当店管理業務にのみ利用し、美しいヘアスタイルのご提案をさせて頂く情報源として
活用させていた頂きます。また、キャンペーンやご提案のためのダイレクトメールを発送する際等に利用させていただくことがございます。決して第三者に提供することはございません。
※ご記入された内容は当店にて責任をもって保管いたします。